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Évaluation personnelle - optionel -

Je veux décrocher de l ’école		Je fais de la automutilation
J’ai une baisse estime de soi		Je me sens facilement humilié
Je me sens souvent triste		Je vis de l’intimidation dans mon entourage
J’ai le goût de me venger		Je vis du taxage
Je consomme de l'alcool, de la drogue		Je me sens souvent déprimé
J’accepte pas mon corps		J’ai pas confiance
Je n'ai plus de buts et d'objectifs		Je vis avec beaucoup de peine
Je ne prends pas ma place		Je vis avec des conflits familiaux
Je suis en garde partagée		J’ai de la difficulté à communiquer
J’ai des problemes alimentaires		Je pense au suicide
J’ai une peine d’amour		Je vis un deuil
Je suis accroc à l’Internet		Je suis jaloux et manipulateur
Je porte souvent des masques		Je vis dans le paraître
Je regrette beaucoup mon passé		J'ai vécu un abus verbal, physique ou sexuel

IMPORTANT;

Pour une inscription contactez nous soit par téléphone ou par courriel **info@centreespoir.com**

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Informations de l'adolescent (e)

Prenom;
Nom;
Age;	ans
Sexe;
Courriel du parent;

Situation parental

Adolescent demeure avec les deux parents ? Oui Non
Demeure avec la mère
Demeure avec le père
Autre :

Garde partagé : Oui Non
Spécification de la garde :

Nom complet du parent;
Telephone maison;
Telephone cellulaire;

Telephone travail;
Date de conference desire;

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